Виды нарушения сна
Физиологическое значение сна — это отдых тела, укрепление моторных функций, памяти, закрепление навыков. Нарушения сна вызывает усталость, слабость, возбудимость, торможение моторных функций, нарушение способности концентрироваться.
Нарушения сна разнообразны. В соответствии с Международной классификацией заболеваний нарушения сна классифицируют следующим образом:
- Нарушения засыпания и продолжительности сна (инсомнии).
- Чрезмерная длительность сна (гиперсомния).
- Нарушения цикла сон-бодрствование.
- Сонные апноэ.
- Нарколепсия и катаплексия.
- Другие нарушения сна.
- Нарушения сна, неуточненные.
Бессонница — понятие, которое объединяет различные состояния. Она означает неспособность спать, несмотря на то, что обстоятельства это позволяют. Во-первых, бессонница — это нарушение ощущения продолжительности сна, изменение глубины сна, нарушение ощущения отдыха — человек чувствует себя невыспавшимся, неотдохнувшим.
Сон поверхностный, хрупкий, с частыми повторяющимися пробуждениями в течение ночи. Могут быть также трудности с засыпанием, сон может вообще не наступить. Наконец, при бессоннице могут быть и противоположные нарушения — слишком раннее пробуждение, невозможность заснуть снова. Нередко наблюдается комбинация этих симптомов. Бессонница в значительной степени снижает качество жизни человека и влияет на его работоспособность, что определяет медицинское и социальное значение данной проблемы. Человек, страдающий от бессонницы, сонлив в течение дня, ему трудно сконцентрироваться на ежедневной работе, снижается производительность его труда. Со временем развивается психологический дистресс — усталость, нервозность.
Для классификации бессонницы можно использовать различные подходы в зависимости от характера расстройств, от этиопатогенеза.
В зависимости от характера расстройств
- кратковременная, преходящая бессонница — наблюдается в течение одной или нескольких ночей, но не дольше нескольких недель;
- интермиттирующая — появляется периодически, временами;
- хроническая, постоянная — наблюдается в течение многих ночей, обычно, дольше 3 недель.
В зависимости от этиопатогенеза
первичная инсомния или бессонница;
вторичная инсомния или бессонница.
Первичная бессонница — это длительные нарушения ночного сна, для которых нет других конкретных причин (психосоматических или органических). Есть люди, для которых 3-4 часа сна вполне достаточны, однако, для большинства людей такая жизнь становится проблемой. Обычно значительно сокращается четвертая стадия сна, которая уменьшается и при физиологическом старении.
Вторичная бессонница нередко является ситуационной бессонницей, она может быть связана с целым рядом патологических состояний:
- соматическими заболеваниями,
- органическими заболеваниями центральной нервной системы,
- аффективными, ассоциативными и адаптивными нарушениями (чаще всего депрессия, тревога),
- психическими заболеваниями,
- чрезмерным применением лекарств,
- болью и другими нарушениями чувствительности.
Боль как причина бессонницы хорошо известна. Она может быть самого различного происхождения: боли при невритах (корешковый синдром, полиневриты, мононевропатии или туннельный синдром, ганглиониты, таламические боли), суставные боли (артриты), боли в животе (язва, карцинома), пучковые головные боли и др. Усиление болей в ночное время обычно связывается с отеком, повышением компрессии из-за фиксации поврежденного района и давления на него во время сна, а также вследствие ночной активации симпатической нервной системы. Боль сама по себе не позволяет выспаться, а бессонница, в свою очередь, еще больше снижает болевой порог и его переносимость — возникает заколдованный круг. В таких случаях сначала следует адекватно лечить болевой синдром, тогда, как следствие, нормализуется и сон.
Существуют также другие нарушения чувствительности, которые могут быть причиной бессонницы.
Очень мучительными именно в ночное время могут быть акропарестезии или затекание рук и ног, нечувствительность при синдроме запястного канала, в случае полиневропатий (уремическая, васкулярная, при различных нарушениях метаболизма). Синдром беспокойных ног, который может быть причиной нарушений сна, проявляется в виде необъяснимых болей, неприятных ощущений затекания и зуда в глубине ног, избавиться от которых можно лишь движением ног.
Это доброкачественное заболевание, которое может протекать с обострениями. В этих случаях подходящими терапевтическими средствами являются карбамазепин,
клоназепам, L-допа, бромкркптин, TENS (чрескожная электростимуляция нерва) .
Другой причиной периодических ночных движений ног, приводящих к инсом-ии, является т.н. ночной миоклонус — периодические стереотипические движения ног, главным образом стоп, имитирующие рефлекс Бабинского и наблюдающиеся периодически с интервалами 20-40 секунд.
Из других соматических заболеваний наиболее частой причиной бессонницы является дыхательная или сердечная недостаточность. Как элементы болевого синдрома, одышка, развившаяся в результате гипоксия, так и вызванное этими нарушениями состояние тревоги и возбуждения имеют значение для развития у таких больных ин-сомнии.
Однако наиболее частыми причинами бессонницы являются психологические нарушения: домашние заботы, тревоги, проблемы на работе и в быту, беспокойство в повседневных ситуациях, физическое и умственное переутомление. В этих случаях бессонница чаще всего проходит при изменении и улучшении ситуации. Наиболее целесообразна при этом социальная и психологическая помощь, анализ ситуации. Полезны также мероприятия по гигиене сна, однако, иногда необходимо кратковременное применение снотворных средств.
Частыми причинами бессонницы являются аффективные нарушения — депрессия и тревожный синдром. Для депрессий, наряду с угнетенным настроением, дневной сонливостью, апатией, нежеланием что-либо делать, очень характерно раннее утреннее пробуждение, а иногда и трудности с засыпанием.
Продолжительность сна уменьшена, БДГ-сон более длителен. Нарушения сна у этих больных уменьшаются и исчезают при длительном применении адекватной терапии антидепрессантами. Снотворные средства сами по себе обычно ситуацию значительно не улучшают, а иногда они вообще не нужны, если назначено соответствующее этиологическое лечение, тем не менее они зачастую необходимы в начале лечения в виде курса с дальнейшей их постепенной отменой. Средствами выбора при лечении тревожного синдрома являются транквилизаторы, которые дают успокаивающий эффект, большинство из них обладает также снотворным действием, однако, следует помнить, что при длительном применении (более двух месяцев) может развиться привыкание. Эти средства следует отменять постепенно, чтобы не допустить возникновения феномена отмены.
Существует целая группа состояний и психических заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями сна, особенно, бессонницей. Это могут быть мании, приступы возбуждения, когда исчезает фаза БДГ-сна. Если пациент находится в состоянии растерянности или делирия, изменяется ритм его сна — короткие периоды сна днем и ночью, уменьшается общая продолжительность сна и его глубина, к тому же появляются галлюцинации.
Существенной причиной возникновения бессонницы является применение одурманивающих веществ и фармакологических средств. Хроническая алкогольная интоксикация сокращает БДГ-сон, а также третью и четвертую стадии МДГ-сна, таким образом уменьшается продолжительность сна. После прекращения приема алкоголя сон восстанавливается, но сохраняются трудности с засыпанием, частые ночные пробуждения. Сходные изменения может вызвать применение барбитуратов, бензодиазепи-нов. Нарушениям сна способствуют также кофеин и содержащие его напитки, стероиды, тироксин, бронходилятаторы и антиастматические средства, антигипертензивные адренергические блокаторы центрального действия, антиаритмические средства, амфетамин и другие психостимуляторы, стимулирующие антидепрессанты (имипра-мин, некоторые ингибиторы обратного захвата серотонина), L-допа, нейролептики, табак. Применение этих веществ может вызвать постоянные или периодические преходящие нарушения сна.
Неврологические заболевания могут изменить общую продолжительность сна и его ритм. После инфаркта ствола (pons) головного мозга в течение недель и даже месяцев может происходить увеличение продолжительности МДГ-сна и уменьшение продолжительности БДГ-сна до полного его исчезновения. Сходные изменения продол-жительности сна и ритма наблюдают при хорее Гентингтона, мозжечковой диссинер-гии или синдроме Рамзая-Ханта, оливопон-тоцеребеллярной дегенерации, прогрессирующем супрануклеарном параличе или синдроме Стила-Ричардсона. Продолжительное время — в течение многих месяцев и даже лет — могут сохраняться нарушения сна у больных после черепно-мозговых травм.
В этих случаях сокращаются первая и вторая стадии МДГ-сна и удлиняется фаза БДГ-сна.
Лечению бессонницы уделяется много внимания: еще в 60-х годах девятнадцатого столетия были созданы хлоралгидрат и бромиды. Однако еще задолго до этого в качестве снотворного средства применяли опий. Позже была открыто снотворное действие паральдегида, в 1903 году был разработан барбитал и затем — другие барбитураты.
В 40-х годах были синтезированы и до настоящего времени используются в качестве снотворных средств противоаллергические препараты пипольфен, димедрол. Переворот в лечении инсомнии произвели синтезированные в 60-х годах двадцатого столетия бензодиазепины (бромазепам, триазолам, нитразепам, лорметазепам, те-мазепам, флунитразепам).
В настоящее время проводятся исследования по улучшению свойств существующих препаратов и созданию новых аналогов с сокращенным периодом полувыведения, что позволило бы уменьшить продолжительность действия этих средств и избежать нежелательных ощущений на следующее утро после их приема. В 80-е годы были достигнуты новые успехи в создании снотворных средств с коротким периодом действия: созданы циклопирролоны (зопиклон) и имидазопиридины (золпидем). В 90-е годы появился препарат с ультракоротким периодом жизни — пиразолопиримидин (залеплон).
Несмотря на успехи и опыт применения снотворных средств, необходимо помнить, что их следует применять с осторожностью. При назначении снотворных средств важно соблюдать следующие принципы: применять их следует кратковременно, не дольше 3-4 недель, а отменять — постепенно. Надо стараться принимать лекарство не каждый день, а с перерывами — 2-4 раза в неделю.
Выбирая лекарство, необходимо стараться применять препараты кратковременного действия, назначать минимальную эффективную дозу. При необходимости применения снотворных средств дольше чем в течение месяца следует сменить лекарственную группу — назначить другой препарат. Следует помнить, что для всех снотворных средств характерны феномены привыкания и отмены, эти лекарства потенцируют действие алкоголя и других одурманивающих веществ, могут вызвать побочные эффекты, подавленное состояние, углубление депрессии; бензодиазепины могут способствовать возникновению зависящих от применения лекарств головных болей.
Идеальное снотворное средство еще не найдено, однако, вышеупомянутый представитель класса циклопирролонов — зопиклон (сомнол) обладает быстрым действием, не сокращает продолжительности стадии быстрого сна, обеспечивает нормальную физиологическую последовательность стадий сна и безопасен при передозировке.
Поэтому его можно с достаточной степенью надежности рекомендовать для лечения бессонницы с соблюдением, разумеется, всех вышеуказанных мер предосторожности — применять для кратковременного лечения преходящей, ситуационной или хронической бессонницы, а также в случаях, когда сон является следствием психических расстройств. После применения этого средства пациент засыпает быстрее, чем за 30 минут, продолжительность полноценного сна больше 6 часов, легко заснуть снова, если сон был прерван. Таким образом, улучшается качество жизни пациента — нет сонливости с утра, сохраняется способность концентрироваться.
